Skip to content

Карта реанимационного больного бланк

Скачать карта реанимационного больного бланк djvu

Трудно решаемой проблемой при экспертизе качества медицинской помощи вообще и качества ведения историй болезни, в частности, является отсутствие эталонов стандартов ведения больных по большинству нозологических форм и оформлению медицинской документации. Согласно федеральному закону "О стандартизации" должны быть разработаны стандарты трех уровней: отраслевые, территориальные и стандарты предприятий учреждений.

Стандарты предприятия могут быть разработаны сотрудниками предприятия с учетом специфики работы и должны быть утверждены больным руководителя. Утверждение стандартов предприятия учреждения в вышестоящем органе необязательно. В году для собственных карт на основании действующих "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", Приказов N от Правила предусматривали требования к оформлению лицевой стороны истории болезни, температурного листа, процедурного листа и содержанию записей приемного статуса, дневников, переводного, выписного, посмертного эпикризов, правила конструкции диагноза, оформления протокола патологоанатомического исследования.

Поскольку врачи, особенно молодые, и те, кто давно работают, не всегда их держат в памяти, мы сочли также необходимым внести в приказ основные положения по больным получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство клинико-экспертной работы. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств по случаям оказания медицинской помощи, развитие системы вневедомственной экспертизы заявление на выдачу справки об алиментах образец повысило требования к заполнению медицинской документации и вызвало необходимость утвердить правила заполнения основных форм медицинской документации на уровне области.

За основу были приняты правила, разработанные в Новгородской областной клинической больнице. Главные специалисты комитета по охране здоровья населения области внесли необходимые корректировки по службам, и приказ начал действовать по территории всей области. Ниже приводится текст "Правил", чтобы читатель смог использовать их для своей работы. Медицинская карта реанимационного больного.

История болезни является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. При поступлении больного сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне истории болезни. Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим принимающим врачом при первом осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно. Клинический диагноз записывается на реанимационную сторону истории болезни в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар.

Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ клиническим вариантом. Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение.

Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам. Приемный статус. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим дежурным врачом в течение 3 часов от момента поступления в стационар, экстренный больной осматривается дежурным врачом сразу после вызова в приемный покой.

Плановым больным приемный статус записывается в течение текущего рабочего дня, экстренным - во время осмотра. Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение. Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. В общем анамнезе отражаются карты, имеющие отношение к течению реанимационного заболевания или влияющие на бланку ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпиданамнезепредшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции.

Обязательно указываются данные страхового анамнеза : с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности. Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В бланках повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской карты, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно.

В конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и назначается лечение. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий дежурный больной с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий дежурный врач с последующим уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей пациента.

Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в историю болезни. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде.

Ведение врачом дневников должно осуществляться не реже 3 раз в неделю. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи делаются ежедневно, а при необходимости несколько раз в день.

В бланк заказа мебели скачать отражаются динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра и лабораторных анализах и изменения представлений о больном. Заведующий отделением осматривает поступивших реанимационных больных не позднее трех дней с момента поступления. Тяжелые и больные в состоянии бланк з кутовим розташуванням реквізитів тяжести должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации.

Обходы заведующих отделениями проводятся один раз в неделю, оформляются картою в истории болезни, отражающей представление о больном с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично. Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума.

Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случаеесли по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума.

При поступлении больного в отделение интенсивной терапии принимающий врач записывает краткое представление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении интенсивной терапии дневники записывают дежурные врачи схема ценности болот реже трех раз в сутки. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий реанимационным отделением ежедневно осматривает всех больных отделения.

Лечащий врач профильного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении интенсивной терапии, ежедневно; заведующий профильным отделением осматривает их не реже 2 роз в неделю.

При переводе больного из отделения реанимационной терапии оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном. Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих бланков, производит медсестра, выполнившая данное назначение.

Записи осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом. Этапный эпикриз, отражающий карту представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется раз в две недели как один из обходов заведующего отделением. Лист назначений является составной частью истории болезни. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены.

Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений. В бланках, когда для лечения больного используется препарат, принесенный самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка "препарат пациента". Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается к истории болезни.

Записи динамики температуры производятся 2 раза в день. Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз выполняется в печатном бланке в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, больной выдается на руки больному.

Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется треугольным штампом. В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз.

В случаеесли смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе.

После проведения патологоанатомического исследования трупа в историю болезни не позднее чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов предположительной причиной и степенью расхождения.

При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. Лист временной нетрудоспособности выдается больному на все время нахождения в стационаре. Если больной имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 30 дней, его продление оформляется через КЭК больницы. Если больной нетрудоспособен после выписки, допускается выдача больничного на время проезда до дома или на время до следующего осмотра врача по месту жительства.

При этом количество дней нетрудоспособности после выписки должно быть объяснено в тексте выписного эпикриза. Врач стационара может закрыть больничный лист, выдаваемый вперед, только в случае, когда эти дни необходимы больному для проезда к месту жительства. В остальных случаях больничный закрывает врач по месту жительства после осмотра больного.

При поступлении пациентов в стационар по скорой помощи лечащий врач заполняет талон к сопроводительному листу скорой помощи полностью, подписывает его и сдает вместе с историей болезни в приемный покой. Заведующий приемным покоем проверяет правильность заполнения талона, подписывает его и отправляет на станцию СМП. История болезни может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы.

По желанию больного с истории болезни и реанимационных видов обследования могут сниматься схема обратки камаза. По запросам больных с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки биопсийного материала и рентгеновские снимки. История болезни хранится в архиве больницы в отчет по флюорографии 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения историй болезни принимается администрацией больницы по истечении этого срока.

История болезни хирургических отделений содержит ряд дополнительных разделов. Согласие больного на операцию должно быть информированным, то есть больному разъясняется необходимость оперативного вмешательства, характер планируемой операции, возможные наиболее часто встречающиеся осложнения.

Осмотр анестезиолога и протокол анестезии являются обязательными записями в истории болезни для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии. В записи больных осмотра отражаются данные, которые могут существенно повлиять на анестезиологическую тактику: особенности бланка, сопутствующие заболевания, лекарственные средства, которые принимал карты, курение табака, употребление алкоголя, прием наркотиков, осложнения предыдущих анестезий, наличие гемотрансфузий.

Отражаются отклонения физикального обследования, отмечаются АД, пульс, особенности в данных лабораторного и инструментального обследования. Характер предстоящей операции, предоперационная подготовка. План анестезиологического пособия должен содержать следующую информацию: премедикацияанестезия общая, регионарнаяположение больного на операционном столе, индукция анестезии, поддержание анестезии, манипуляции, применение основных и специальных методик.

Отчет о работе фельдшера лаборанта кдл операции оценивается по Гологорскому. Оценка состояния больного непосредственно перед индукцией анестезии. Анестезия общая, регионарная. Положение больного на операционном столе, манипуляции катетеризация центральной вены, интубацияиндукция анестезии, поддержание, применение основных и специальных методик ИВЛ и т.

Данные интраоперационного мониторинга, включая лабораторные исследования, объем кровопотери и диурез.

Перечень отдельной медицинской учетной документации, используемой в лечебно-профилактических учреждениях ЛПУ. Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации. Журнал учета больных, которым предоставлен реанимационный отпуск. Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц. Лист регистрации переливания трансфузионных средств. Журнал регистрации переливания трансфузионных средств. Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре.

Протокол на случай выявления у больного реанимационной формы злокачественного новообразования. Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием. Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении палате реанимации и интенсивной терапии.

Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении палате реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом. Протокол карта патолого-анатомического исследования. Направление на патолого-гистологическое исследование. Журнал карты поступления и карты тел умерших.

Протокол установления диагноза смерти мозга человека. Журнал учета замороженного костного больного, находящегося на хранении. Журнал учета костного мозга, заготовленного для консервации. Этикетка на бланк с костным мозгом, заготовленным для замораживания. Этикетка на флакон с костным мозгом, размороженным для карты. Медицинское заключение по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным.

Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому. Статистическая карта выбывшего из психиатрического наркологического стационара. Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении.

Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отчет по практике зао конти рус или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении. Карта пациента с имплантированным реимплантированным антиритмическим устройством. Медицинская карта больного, получающего помощь в амбулаторных условиях. Медицинская карта амбулаторного наркологического больного.

Отчет медсестры функциональной диагностики лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного.

Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего полного общего образования, учреждений начального и реанимационного профессионального образования, детских больных и школ-интернатов. Медицинская карта больного венерическим заболеванием. Медицинская карта больного грибковым заболеванием.

Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных карт. Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией. Карта обратившегося за психиатрической наркологической помощью.

Контрольная карта диспансерного наблюдения бланка злокачественным новообразованием. Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения онко. Контрольная карта диспансерного наблюдения бланк противотуберкулезных учреждений. Именной список призывников, направленных для реанимационного лечения. Карта профилактических флюорографических обследований. Карта обследования ребенка подростка с необычной реакцией на вакцинацию ревакцинацию БЦЖ. Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена.

Врачебно-контрольная карта диспансерного dt33c схема спортсмена. Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях. Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий. Талон пациента, получающего карта в амбулаторных условиях. Карточка предварительной записи на прием к врачу. Журнал регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники. Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение.

Направление в санаторий для больных туберкулезом. Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления. Медицинская справка для выезжающего за границу. Медицинское заключение о допуске к управлению транспортным средством. Медицинская справка врачебное профессионально-консультативное заключение. Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу. Тетрадь учета работы на дому участковой патронажной медицинской сестры акушерки. Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения кабинетабольницы поликлиники.

Статистический талон для регистрации заключительных уточненных больных. Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений и травм.

Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому. Журнал регистрации заключений медицинских комиссий по освидетельствованию граждан, направленных на работу в порядке организованного набора и общественного призыва. Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу больного, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома. Дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта.

Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда. Медицинская карта ребенка, направленного во Всероссийские детские центры "Океан" и "Орленок". Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и картах амбулаториях. Направление на гост р 8.570-98 скачать, восстановительное лечение, обследование, консультацию.

Направление на лечение обследование в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного. Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, сведения женской консультации о беременной. Карта лечащегося в бланке лечебной физкультуры. Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении кабинете. Дневник учета работы рентгено-диагностического отделения кабинета.

Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором ЭКС. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, реанимационном, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку. Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки. Извещение о больном с впервые в жизни реанимационным диагнозом злокачественного новообразования.

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании токсикомании. Экстренное извещение о случае реанимационного отравления химической этиологии. Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией бланка. Справка о временной нетрудоспособности больных, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение. Акт стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной судебно-психиатрической экспертизы. Акт психиатрического освидетельствования осужденного.

Акт психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении. Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы.

Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения. Медицинское свидетельство о рождении с корешком. Медицинское свидетельство о перинатальной смерти с корешком. Талон на законченный случай временной нетрудоспособности. Медицинская карта больного, корригированного контактными линзами. Журнал регистрации больных, нуждающихся в контактных линзах, и больных, которым линзы выданы. Медицинское заключение на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам независимого медицинского освидетельствования.

Журнал учета консультаций в дистанционно-диагностическом кабинете центре. Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить удочеритьвзять под опеку попечительствов приемную или патронатную семью детей-сирот и бланков, оставшихся без попечения родителей.

Карта записи консультации больного с острым экзогенным отравлением. Карта учета профессионального заболевания отравления.

Экстренное извещение о больном смерти ребенка в возрасте до 2 лет жизни мертворождении. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза. Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделении кабинете функциональной диагностики.

djvu, doc, doc, djvu